中D-1【中古・代理受領・住宅ローン】

入力画面

※文字数が多い場合、印刷時に反映されない可能性があります。
   必ず提出前に正しい表記がされているか、確認してください。

記入日　 令和 年 月 日
代理受領に関する情報

事業者名カナ
事業者名
支店名 代表者
手続代行担当者の情報

担当者名 FAX番号－－
固定電話－－ 携帯電話－－
郵便番号－ 都道府県カナ
都道府県
市郡区カナ
市郡区
番地カナ
番地
（住所は略さず入力してください。）
建物名カナ
建物名
部屋番号
（建物名・部屋番号は必ず入力してください。）
申請者の情報

氏（カナ） 名（カナ）
氏 名
自宅電話番号－－ 携帯電話番号－－
生年月日 年 月 日
借入先金融機関等
※複数の住宅ローンを利用している場合、1つを代表で記入
住宅ローンの契約日 年 月 日
借入目的 申請住宅取得のため
契約時の償還期間 ５年以上である
申請者の取得住宅の住所

郵便番号－ 都道府県カナ
都道府県
市郡区カナ
市郡区
番地カナ
番地
（住所は略さず入力してください。）
建物名カナ
建物名
部屋番号
（建物名・部屋番号は必ず入力してください。）
申請者が転居した場合の住所（取得住宅に入居後、申請までに転居した場合のみ入力してください。郵送物の送り先となります。）
 
郵便番号－ 都道府県
市郡区
番地
（住所は略さず入力してください。）
建物名
部屋番号
（建物名・部屋番号は必ず入力してください。）
住宅取得に関する情報

契約日 年 月 日
引渡日 年 月 日
入居日 年 月 日
住宅の種別 戸建住宅 共同住宅等
（いずれかにチェック）
床面積 【A】合計:㎡
店舗・事務所等、住宅以外の用途を含む場合は以下も入力してください。
【B】住宅部分:㎡
        【B】/【A】が1/2以上である
中古住宅の給付要件

証明内容 既存住宅売買瑕疵保険に加入
既存住宅性能表示制度を利用
住宅瑕疵担保責任保険に加入  (イ)
建設住宅性能表示制度を利用  (ロ)
(イ)(ロ)を選択した場合には、以下も確認しチェックしてください。
新築後10年以内の住宅である
給付申請額に関する情報

都道府県民税の所得割額 の課税証明書における都道府県民税の所得割額円
課税証明書の発行を神奈川県の市町村から受けた方
災害等により都道府県民税の所得割額の減免を受けた方
住宅取得時の適用消費税率 ８％     １０％
課税証明書の年度 平成２９年度以前     平成３０年度以降
課税証明書の発行を
受けた自治体		 政令指定都市以外     政令指定都市
都道府県民税の所得割額に
応じた給付基礎額		 都道府県民税の所得割額(８％) 給付基礎額
6.89万円以下※神奈川県の場合(6.93万円以下) 30万円
6.89万円超 8.39万円以下※神奈川県の場合(6.93万円超 8.44万円以下) 20万円
8.39万円超 9.38万円以下※神奈川県の場合(8.44万円超 9.43万円以下) 10万円
都道府県民税の所得割額(１０％)  ※1 給付基礎額
7.60万円以下※神奈川県の場合(7.64万円以下) 50万円
7.60万円超 9.79万円以下※神奈川県の場合(7.64万円超 9.85万円以下) 40万円
9.79万円超 11.90万円以下※神奈川県の場合(9.85万円超 11.97万円以下) 30万円
11.90万円超 14.06万円以下※神奈川県の場合(11.97万円超 14.14万円以下) 20万円
14.06万円超 17.26万円以下※神奈川県の場合(14.14万円超 17.36万円以下) 10万円
都道府県民税の所得割額に
応じた給付基礎額		 都道府県民税の所得割額(８％) 給付基礎額
3.445万円以下※神奈川県の場合(3.489万円以下) 30万円
3.445万円超 4.195万円以下※神奈川県の場合(3.489万円超 4.248万円以下) 20万円
4.195万円超 4.690万円以下※神奈川県の場合(4.248万円超 4.749万円以下) 10万円
都道府県民税の所得割額(１０％)  ※1 給付基礎額
3.800万円以下※神奈川県の場合(3.848万円以下) 50万円
3.800万円超 4.895万円以下※神奈川県の場合(3.848万円超 4.956万円以下) 40万円
4.895万円超 5.950万円以下※神奈川県の場合(4.956万円超 6.025万円以下) 30万円
5.950万円超 7.030万円以下※神奈川県の場合(6.025万円超 7.118万円以下) 20万円
7.030万円超 8.630万円以下※神奈川県の場合(7.118万円超 8.738万円以下) 10万円
持分割合 全部を所有             1
一部を所有    ／
給付申請額 000円
※千円未満は切捨て
給付金の振込口座に関する情報

電話番号(事業者特定用)   ハイフンや記号を使わずに数字のみ入力してください。
代理受領実績 なし
あり   「あり」の場合、以下の入力は不要です。
給付の受領に関する経理担当者の情報（「代理受領振込みのお知らせ」の送り先となります。）

事業者名 担当者
電話番号－－ FAX番号－－
郵便番号－ 都道府県
市郡区
番地
（住所は略さず入力してください。）
建物名
部屋番号
（建物名・部屋番号は必ず入力してください。）
代理受領者名義の振込口座給付金の振込口座は、代理受領者の法人名義の口座のみ指定することができます。
 

（ア）、（イ）どちらか一方にチェックの上、入力してください。

※「口座名義人」欄には、通帳等に記載されているカタカナを入力してください。
   ①半角カタカナで入力してください。
   ②小文字は大文字に直して入力してください。
   ③スペース(空白)・音引を正しく入力してください。
   ④省略文字が使われている場合は、記載されているとおりに入力してください。
      株式会社   →   ｶ)   、   有限会社   →   ﾕ)   、   合名会社   →   ﾒ)   、   合資会社   →   ｼ)
      財団法人   →   ｻﾞｲ)   、   社団法人   →   ｼﾔ)

（ア）金融機関（ゆうちょ銀行以外）
金融機関コード（数字4桁） 金融機関名
支店コード（数字3桁） 支店名
預金種別
（その他の場合は（　）内に入力してください。）		 （） 口座番号
口座名義人（半角カナ）※
　
（イ）ゆうちょ銀行
記号 番号
口座名義人（半角カナ）※

※文字数が多い場合、印刷時に反映されない可能性があります。
   必ず提出前に正しい表記がされているか、確認してください。